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Dr. Wolf, Beckelmann und Partner
MRT Wirbelsäule
Bandscheibenvorfall (Diskusprolaps)

Anamnese
Der 37-jährige Patient klagt über Parästhesien (Fehlempfindungen, die sich in Form von Kribbeln und "Pelzigsein" äußern) im rechten Bein. Die MRT-Bilder zeigen einen rechtsseitigen dorsolateralen Bandscheibenprolaps in Höhe L5/S1.
Was ist ein Bandscheibenprolaps?
Die Bandscheiben sorgen für die erhöhte Beweglichkeit der Wirbelsäule und agieren als Stoßdämpfer bei Stauchungen der Wirbelsäule, in dem sie durch ihre elastische Verformung den Druck auf die gesamte Fläche des Wirbelkörpers verteilen. Diese Zwischenwirbelscheiben (disci intervertebrales) sind aus zwei bindegewebigen Schichten aufgebaut. Um einen gallertartigen Kern (Nukleus pulposus) befindet sich ein Außenring aus kollagenen Fasern und Faserknorpel, der Anulus fibrosus. Der Nukleus pulposus bildet den elastischen Teil der Bandscheibe und ist vergleichbar mit einem Wasserkissen, das wie ein Puffer Druckunterschiede zwischen den Wirbelkörpern bei der Bewegung der Wirbelsäule ausgleicht. Der Anulus fibrosus bildet den Fasermantel für den Gallertkern.
 
Bei einem Bandscheibenvorfall drängt sich bei fortschreitender Belastung der Nukleus pulposus durch eine Schwachstelle im Anulus fibrosus und durchbricht ihn. Dabei gleitet er meist am angrenzenden Längsband (Lig. longitudinale posterius) vorbei nach dorsolateral auf das Foramen intervertebrale zu. Im Lumbalbereich komprimiert die vorgefallene Bandscheibe oft die ein Loch tiefer austretende Nervenwurzel (da diese etwas weiter medial liegt, als die des korrespondierenden Loches und damit direkt in der Gleitbahn der vorfallenden Bandscheibe liegt, siehe Abb. 2). Es kommt zu Druckschädigungen der betroffenen Spinalnerven, zu Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und eventuell zu Lähmungserscheinungen. Werden bei dem Durchbruch des Nukleus pulposus durch den Anulus fibrosus Teile der prolabierten Bandscheibe abgelöst, spricht man bei den entstehenden Partikeln von Sequestern.
Was ist eine Bandscheibenprotrusion?
Die Protrusion ist die Vorstufe zum Prolaps. Dabei weist der Anulus fibrosus ebenfalls eine Schwachstelle auf und weicht dem Druck des Nukleus pulposus aus, indem er sich über die Kontur des Wirbelkörpers hinaus vorwölbt. Dabei bleibt der Faserring in seiner äußersten Schicht noch intakt. Die Vorwölbung reicht in einigen Fällen aus, um bereits Symptome bzw. neurologische Störungen hervor zu rufen.
Welche Symptome kann ein Bandscheibenvorfall hervorrufen?
Am häufigsten treten Bandscheibenvorfälle im Bereich der Hals- und der Lendenwirbelsäule auf. Dabei verursachen Bandscheibenveränderungen im Bereich der LWS Schmerzen im Rücken, die sich bis in den Fuß erstrecken können. Im Bereich der HWS treten Beschwerden und Sensibilitätsstörungen in der Schulter, im Arm und in den Fingern auf. Ursache sind die mit zunehmendem Alter meist degenerativ bedingten Veränderungen der Bandscheiben. Bei jungen Menschen sind eher Verletzungen, Überlastung oder Fehlhaltungen der Grund für Bandscheibenvorfälle. Der Nukleus pulposus besteht bei jungen Menschen überwiegend aus Mukopolysacchariden, die Wasser gut binden. Bei älteren Menschen werden diese durch Polysaccarid-Protein-Komplexe ersetzt, die Wasser nur in geringerem Maße binden können. Dadurch verliert der Bandscheibenkern zunehmend seine gallertartige Konsistenz und somit seine Funktion.
Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?
Je nach Lage und Umfang des Prolaps sowie dem Vorliegen von sensiblen und/oder motorischen Ausfällen gibt es verschiedene Therapieansätze.
Konservative Therapie
Bei der konservativen Therapie ist zunächst die Ruhigstellung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts wichtig. Im Bereich der LWS geschieht dies durch die Lagerung des Patienten im Stufenbett. Im Bereich der HWS erfolgt die Ruhigstellung durch das Tragen einer Halsmanschette. Begleitend erfolgt eine Schmerztherapie in Form von Schmerzmitteln und Präparaten zur Muskelentspannung, um schmerzhaft reaktive Muskelverspannungen zu verhindern. Außerdem soll durch physiotherapeutische Maßnahmen eine Kräftigung der Rückenmuskulatur erreicht werden.
Operative Therapie
Die Indikation zur Operation besteht allgemein bei schwierigen Bandscheibenvorfällen, wie z. B. bei einem Massenprolaps in der LWS mit Störung der Sphinkterfunktion der Blase oder bei Vorfällen, die die Neuroforamina betreffen. Auch medial ausgerichtete Bandscheibenvorfälle, die im Bereich der HWS das Rückenmark selbst und im LWS-Bereich u. U. einen Großteil der Cauda equina komprimieren, was Symptome einer Querschnittslähmung zur Folge hat, indizieren einen operativen Eingriff.
 
Ein Problem der offenen chirurgischen Therapie ist die unvermeidliche Entstehung von Narbengewebe in individuell unterschiedlichem Ausmaß. Das Narbengewebe selbst kann im schlimmsten Fall raumfordernd wirken und so eine weitere Operation notwendig machen. Bei der MRT-Kontrolle nach OP ist daher die Differenzierung des Narbengewebes durch eine KM-Gabe besonders wichtig.
Minimalinvasive Verfahren
Da offene Operationen immer mit Risiken verbunden sind, wurden minimal invasive Verfahren entwickelt, die meist ambulant und in Lokalanästhesie durchgeführt werden können. Allerdings kommen für diese Therapieform nur einfache und frische Protrusionen sowie Prolapse ohne Sequestrierung in Frage. Bei voroperierten Patienten ist eine Behandlung durch diese Methoden ebenfalls nicht möglich. Zu den minimal invasiven Verfahren gehören:
 
Die periradikuläre Schmerztherapie
Lokale Behandlung einer bestimmten Nervenwurzel mit Schmerzmittel und Kortison als Depotpräparat durch CT-gesteuerte Injektion.
 
Die Chemonukleolyse
Auflösung des Nukleus pulposus durch eine unter CT-Kontrolle lokale Injektion des Enzyms Chymopapain, das den gallertartigen Kern verflüssigt. Anschließend erfolgt die Absaugung der verflüssigten Masse über die eingeführte Kanüle. (Nur bei intaktem Faserring anwendbar)
 
Die perkutane Nukleotomie
Ähnlich wie CT-gesteuerte Chemonukleolyse, allerdings wird der Kern nicht verflüssigt, sondern direkt teilweise abgesaugt. Insgesamt wird ca. 1 - 5 g Bandscheibenmaterial abgetragen.
 
Die Laserabtragung der Bandscheibe
Unter Verwendung eines medizinischen Lasers wird über eine unter CT-Kontrolle lokal eingeführte doppel-wandige Kanüle eine Glasfaser in das betroffene Bandscheibenfach eingeführt und der Nukleus pulposus durch intermittierende Lichtblitze im Infrarotbereich verdampft. Durch Bewegung der Glasfaser kann eine größere Bandscheibenfläche abgetragen werden.
 
Die minimal invasive chirurgische Methode
Auch hierbei wird wieder je nach Umfang der Schädigung die Bandscheibe ganz oder teilweise abgetragen. Im Gegensatz zur konventionellen offenen OP ist allerdings nur ein kleiner etwa 2 cm langer Hautschnitt notwendig durch den ein ovaler zylinderförmiger Tubus eingesetzt und ein Endoskop eingeführt wird. Nach Freilegung des Zugangsweges ist die Sicht auf Prolaps und Nervenwurzel frei und die Abtragung der Bandscheibe auf diesem Weg möglich.
Untersuchungsprotokoll
1. Patientenvorbereitung
Aufklärung durch Untersucher, Hose, Strumpfhose und BH mit Metallbügeln ablegen lassen (alle metallhaltigen Kleidungsstücke im Untersuchungsbereich entfernen).
2. Spule
Wirbelsäulenspule/Spine-Array.
3. Lagerung
Kopf voran, bequeme gerade Rückenlage, Knie unterpolstern, Arme auf der Brust verschränken oder seitlich am Körper entlang, evtl. Gehörschutz, Notfallklingel, Spulenzentrierung ca. handbreit über Beckenkamm.
4. Kontrastmittel
kein
5. Messprotokoll
Kurz: T2 sagittal, T1 sagittal, T2 transversal
T1 transversal.
5. Nachverarbeitungen/Rekonstruktionen
keine
7. Anmerkungen
Bei der T2 sagittal sollte Phasenkodierrichtung HF gewählt werden und 100% Oversampling, dafür kann eine Akquisition weggelassen werden. Bei der T1 sagittal kann man die Phasenrichtung AP wählen (da TE kürzer), das rechteckige FOV anwählen und 1 - 2 Akquisitionen mehr nehmen. Bei der T2 sagittal Sättigungsblock schräg über Blase und bei der T1 sagittal Sättigung koronar vor der Wirbelsäule einzeichnen (wegen Atmung und Pulsationsartefakten). Bei transversalen Schichten Phasenrichtung RL wählen, um Pulsationsartefakte zu vermeiden. Bei mehreren Blöcken Winkelung an Wirbelkörperdeckplatten im sagittalen und koronaren Bild ausrichten.
Aufnahmetechnische Parameter
Abbildung 1:
T2 sagittal
Abbildung 2:
T2 sagittal
T2 sagittal T2 sagittal
In der T2 sagittal zeigt sich der dorsola-terale Prolaps in Höhe L5/S1 deutlich

Abbildung 3:
T1 transversal
Abbildung 4:
T1 transversal
T2 sagittal T2 sagittal
In der T1 transversal sieht man, dass die vorgefallene Bandscheibe dorsolateral auf der rechten Seite die Nervenwurzel komprimiert.

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