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Dr. Wolf, Beckelmann und Partner
Konventionelles Röntgen Mamma
Invasives duktales Mammakarzinom

Anamnese
Die 59 Jahre alte Patientin kommt zur Routinemammografie in die radiologische Praxis. Sie hat keine Beschwerden, der Tastbefund ist negativ. Die Röntgenaufnahmen zeigen beidseits eine Involutionsbrust und ein invasives, duktales Mammakarzinom der linken Brust. Der Befund in der linken Brust wird folgendermaßen beschrieben:
polymorphes Mikrokalkareal links laterocranial (2,5 x 3 x 1cm), überwiegend intraduktal mit Fragmentierung und Aufzweigung. Dichtekategorie nach American College of Radiologie ACR 2, BI-RADS Klassifikation BI-RADS 4. Eine Präparatradiografie des entfernten Mikrokalkareals bestätigt die vollständige Entfernung.
Anatomie
Die weibliche Brust ein sekundäres Geschlechtsmerkmal und entwickelt sich erst unter dem Einfluss der Geschlechtshormone in der Pubertät. Sie liegt frei verschieblich auf dem großen Brustmuskel (M. perctoralis) in Höhe der 3. bis 7. Rippe und besteht aus
Drüsen-, Fett- und Bindegewebe. Die Brust ist aus mehreren Drüsenlappen (Lobi glandulae mammariae) aufgebaut, die durch Fettgewebe voneinander getrennt sind. Innerhalb der Drüsenlappen befinden sich kleine Läppchen, die sich aus Milchbläschen zusammensetzen. In der Mitte der Brust befindet sich die Brustwarze (Mamille), auf die ca. 15-20 Milchausführungsgänge der einzelnen Drüsenlappen münden. Die Brustdrüse ist ein mehr oder weniger ausgeprägtes Fettpolster eingelagert, das auch für die Brustgröße verantwortlich ist.
Abbildung 1:
Aufbau der weiblichen Brust
Invasives duktales Mammakarzinom
Definition
Das Mammakarzinom ist ein bösartiger vom Epithel der Drüsenläppchen (lobuläres Karzinom) oder der Milchgänge (duktales Karzinom) ausgehender Tumor der Brust. Am häufigsten (ca. 80%) ist das duktale Mammakarzinom Das lobuläre Karzinom tritt bei 5 bis 15% der Patientinnen auf.
 
Zunächst hält sich der Tumor noch an die Grenzen der Basalmembran der Milchgänge oder Läppchen, man bezeichnet diese Läsion als "Carcinoma in situ" (duktales Carcinoma in situ, CCIS; lobuläres Carcinoma in LCIS). Später zerstört das Karzinom diese Strukturen und wächst als invasives Karzinom zunächst in Stroma, später in die Lymphspalten und Blutgefäße.
 
Ungefähr die Hälfte aller Mammakarzinome ist im oberen äußeren Quadranten lokalisiert.

Risikofaktoren
Die Ursache des Mammakarzinoms ist in vielen Punkten ungeklärt. Eine Reihe von Faktoren geht mit einem erhöhten Risiko einher, an einem Mammakarzinom zu erkranken:
→ positive Familienanamnese, bei Vorkommen eines Mammakarzinoms bei Verwandten 1. Grades bis dreifach erhöhtes Risiko
→ erhöhter Östrogenspiegel
→ Nulliparae und späte Erstgebärende
→ Adipositas und fettreiche Ernährung
→ Alter (70% der Mammakarzinompatientinnen sind älter als 50 Jahre)
→ Karzinom der kontralateralen Brust
→ LCIS und DCIS

Prognosefaktoren
Die wichtigsten Prognosefaktoren beim Mammakarzinom sind:
→ Histologischer Typ und Grading: invasiv duktales und invasiv lobuläres Karzinom mit schlechterer Prognose,
    Grading abhängig von Kernatypie, Mitosen und Drüsenbildung.
→ pTNM Stadium: Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen mit deutlich schlechterer Prognose, ungünstige Prognose
    auch bei Lymphangiosis carcinomatosa
→ Rezeptorstatus
→ DNA-Gehalt: normaler DNA-Gehalt mit besserer, abnorm vermehrter DNA-Gehalt mit ungünstiger Prognose
Diagnose
Anamnese und klinische Untersuchung geben erste diagnostische Hinweise. Das wichtigste bildgebende Verfahren ist die Mammografie. Wichtigste Zusatzuntersuchung ist die Sonografie gefolgt von der MRT. Kann ein Mammatumor nicht zweifelfrei als gutartig beschrieben werden, erfolgt eine Biopsie mit anschließender histologischer Abklärung.

Therapie
Die Therapie des Mammakarzinoms ist von folgenden Faktoren abhängig:
→ Tumorgröße
→ gewebliche (histologische) Eigenschaften des Tumors
→ Hormonrezeptor-Status (besitzt der Tumor Rezeptoren für weibliche Sexualhormone)
→ Streuung von Tumorzellen (Metastasierung)
→ Menopausen-Status
Neben der Operation und der Strahlentherapie haben sich bei Brustkrebs die so genannte adjuvante beziehungsweise neoadjuvante Chemotherapie und Hormontherapie als Standardbehandlung etabliert und die Heilungschancen deutlich erhöht. Eine adjuvante Therapie, also eine Zusatztherapie, ist der Primärtherapie nachgeschaltet. Die so genannte neoadjuvante Therapie erfolgt dagegen vor der Operation und hat zum Ziel, den Brustkrebs vor dem Eingriff zu verkleinern.

1. Ärztliche Qualitätsanforderungen
Bildmerkmale Darstellung in zwei Ebenen
Medio-lateral-oblique Aufnahme:
→ Brust einschließlich Cutis, Subcutis, Parenchym und Fettgewebe vollständig abgebildet
→ Pectoralismuskel relaxiert und bis in Höhe der Mamille abgebildet
→ Inframammäre Falte dargestellt
→ Mamille im Profil abgebildet
Cranio-caudale Aufnahme:
→ Brust einschließlich Cutis, Subcutis, Parenchym und Fettgewebe vollständig abgebildet
→ Pectoralismuskel relaxiert und am Bildrand abgebildet
→ Mamille im Profil abgebildet
→ Mamille mittig oder leicht nach medial oder lateral zeigend
→ Axillärer Drüsenkörperanteil bis auf weit laterale Anteile vollständig abgebildet
→ Gute Kompression
→ Kontrastreiche Darstellung der Drüsenkörperstrukturen
→ Adäquates Aufspreizen des Drüsengewebes
→ Scharfe Darstellung feiner linearer Strukturen
→ Begrenzung rundlicher Details
→ Erkennbarkeit von Mikroverkalkungen

2. Aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen
Aufnahmetechnik
→ Aufnahmeart: Spezialeinrichtung
→ Aufnahmespannung: 25 - 35 kV bezogen auf Dicke und Dichte
→ Wahl verschiedener Anodentarget- und Filterkombinationen in Abhängigkeit von Dicke und Dichte
→ Brennflecknennwert: FFS = 0,3, digital = 0,4
→ Fokus-Detektor-Abstand: = 60 cm, bei Spezialeinrichtung = 55 cm
→ Kompression = 10 kp
→ Vergrößerungstechnik zur Klärung spezieller Fragestellungen (z. B. Mikrokalk)
→ Belichtungsautomatik: Messfeldlage speziell einstellbar, gute Anpassung an Dicke, Dichte und Röhrenspannung
→ Mittlere optische Bruttodichte D= 1,2 bis 1,6 bei Film-Folien-System
→ Expositionszeit: < 2 s
→ Streustrahlenraster: bewegtes Spezialraster r 4, 27 L/cm; r 5, 30 L/cm
→ Nenndosis: analog KN = 100 µGy
→ digital werden Grenzwerte für die mittlere Parenchymdosis (DPD) in Abhängigkeit von der Kompressionsdicke der Brust festgelegt
→ Bei Film-Folien-Radiografie separate Konstanzprüfung der Filmverarbeitung der Mammografie-Filme
Abbildungen 2 und 3:
Der Befund ist mit Pfeilen markiert (polymrophes Mikrokalkareal links laterocranial)
polymrophes Mikrokalkareal links laterocranial polymrophes Mikrokalkareal links laterocranial
Abbildungen 4 und 5:
Röntgenaufnahme des entfernten Präparats aus der linken Brust (Die Pfeile zeigen auf den Befund)
Röntgenaufnahme des entfernten Präparats aus der linken Brust Röntgenaufnahme des entfernten Präparats aus der linken Brust

Dieser Fall wurde uns freundlicherweise zur Verfügung gestellt von:
Priv. Doz. Dr. med. Hermann König, 73730 Esslingen

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