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Dr. Wolf, Beckelmann und Partner
Konventionelles Röntgen Mamma
Mammakarzinom

Anamnese
Die 59-jährige Patientin kommt mit der Fragestellung Mammatumor zum Röntgen. Die Patientin hat keine Beschwerden. Es liegt kein Tastbefund vor. Es besteht eine familiäre Mammakarzinom-Disposition, Mutter und Schwester sind bereits erkrankt.
Abbildung 1:
Anatomie der weiblichen Brust
Anatomie der weiblichen Brust
Anatomie der weiblichen Brust
Die Brust liegt frei verschiebbar auf dem großen Brustmuskel (M. pectoralis major) in Höhe der 3. bis 7. Rippe und besteht aus Drüsen-, Fett- und Bindegewebe. Die Brustdrüse besteht aus 15 bis 20 Drüsenlappen (Lobi glandulae mammariae), die durch lockeres Fett- und Bindegewebe voneinander getrennt sind.
 
Innerhalb der Drüsenlappen befinden sich kleine Läppchen (Lobuli), die sich aus Milchbläschen zusammensetzen. In der Mitte der Brust liegt die Brustwarze (Mamille), auf ihr münden 15 bis 20 Milchausführungsgänge der einzelnen Drüsenlappen. Die Brustdrüse ist in ein mehr oder weniger ausgeprägtes Fettpolster eingelagert, das auch für die Brustgröße verantwortlich ist.
Was ist ein Mammakarzinom?
Das Mammakarzinom ist ein bösartiger, vom Epithel der Drüsenläppchen (lobuläres Karzinom) oder der Milchgänge (duktales Karzinom) ausgehender Tumor der Brust. Das Mammakarzinom ist in den westlichen Industrieländern die häufigste Krebserkrankung der Frau. Die Tendenz ist steigend. Statistisch erkranken in Deutschland jährlich eine bis zwei von tausend Frauen an Brustkrebs. Bei jeder zehnten Frau wird im Laufe des Lebens ein Mammakarzinom diagnostiziert. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 45. und 50. sowie zwischen dem 60. und 65. Lebensjahr. Die bevorzugte Lokalisation ist der obere äußere Quadrant der Brust.
Abbildung 2:
Verteilung des Mamma- Ca in den Quadranten
Verteilung des Mamma- Ca in den Quadranten
Sonderform des Mammakarzinoms
Eine besondere Form des Brustkrebs ist das inflammatorische Karzinom. Unabhängig vom Karzinomtyp breiten sich die Tumorzellen in der Mamma und in den subepidermalen Lymphspalten und Kapillaren aus. Dies verursacht einen Lymphstau mit Schwellung ausgedehnter Hautareale. Die Haut ähnelt dem Aussehen einer Orange und ist stark gerötet. Diese Art des Karzinoms hat eine besonders ungünstige Prognose.
Risikofaktoren
Die Ursache für Brustkrebs ist unbekannt. Es gibt aber eine Reihe von Faktoren, die das persönliche Risiko erhöhen, an Brustkrebs zu erkranken:
→ Zunehmendes Alter
→ Brustkrebs bei Verwandten 1. Grades (Mutter, Schwester). Das Risiko in solchen Fällen an Brustkrebs zu erkranken,
   ist um das zwei- bis dreifache erhöht.
→ Befall einer Brust mit Brustkrebs
→ Früher Beginn der Menstruation und relativ später Beginn des Klimakteriums
→ Erstgebärende > 30 Jahre
→ Nullipara (Frau, die nicht geboren hat)
→ fortschreitende Mastopathie
→ Hormonersatztherapie in den Wechseljahren
Welche Symptome kann ein Mammakarzinom haben?
Im frühen Stadium verursacht Brustkrebs keine Beschwerden oder Schmerzen. Es gibt allerdings Anzeichen, die auf einen Tumor in der Brust hindeuten. Mögliche Anzeichen für Brustkrebs sind:
 
→ Knoten oder Verhärtungen der Brust
→ Einziehung der Haut oder der Mamille
→ Neu aufgetretene Größendifferenz der Brüste
→ Absonderungen aus einer Brustwarze (z. B. wässrig, eitrig, blutig o.a.)
→ Vergrößerte Lymphknoten in den Achseln
Welche diagnostischen Möglichkeiten gibt es?
Mammografie
Bei Verdacht auf Brustkrebs erfolgt die Abklärung zunächst über eine Mammografie. Die Röntgenmammografie stellt das wichtigste bildgebende Verfahren im Rahmen der Mammadiagnostik dar. Die wesentliche Bedeutung des Verfahrens liegt in der Frühdiagnostik des Mammakarzinoms. Mammografische Befunde, die auf ein Mammakarzinom hinweisen sind folgende:
→ In Gruppen angeordnete polymorphe Mikroverkalkungen, besonders, wenn sie in Dreiecksform angeordnet sind
→ Umschriebene Verdichtung der Parenchymstruktur
→ Umschriebene Gefäßerweiterung
→ Verdickte und retrahierte Kutis bzw. Mamille
 
Kann nach einer Mammografie ein Mammatumor nicht zweifelsfrei als gutartig identifiziert werden, muss seine Dignität (gut- oder bösartig) durch eine Biopsie oder Operation abgeklärt werden.
 
Sonografie
In der Sonografie stellt sich das Mammakarzinom meist echoarm, unscharf begrenzt und mit einer inhomogenen Binnenstruktur dar. Für maligne Mammatumore gilt, dass sie in der Sonographie durch eine breit distale Schallauslöschung gekennzeichnet sind.
 
MRT
Im Vergleich zum übrigen Drüsengewebe zeigen Karzinome in der MRT überwiegend eine sehr schnelle und intensive Kontrastmittelaufnahme.
Neue diagnostische Methoden
PET
Die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) ist ein nuklearmedizinisches Schnittbildverfahren, das mit Hilfe von kurzlebigen Positronenstrahlern (z. B. Fluor-18, O-15, C- 11), arbeitet. Unterschiedliche Substanzen (z. B. Glukose, Wasser, Aminosäuren) lassen sich so markieren und ihre Konzentration und Verteilung im Gewebe bestimmen.
 
Maligne Tumore haben im Vergleich zum Normalgewebe einen erhöhten Glukosestoffwechsel. Zur Untersuchung des Glukosestoffwechsels mittels PET wird das Fluor-18 markierte Glukoseanalogon FluorDeoxyGlukose (FDG) verwendet.
 
In verschieden Studien konnte nachgewiesen werden, dass mit einer FDG-PET ein Nachweis des Mammakarzinoms mit hoher Spezifität möglich ist. Die Empfindlichkeit des Verfahrens ist durch die Tumorgröße limitiert. Tumoren kleiner als 1 cm sind mit der FDG-PET nicht nachweisbar. Als Routineuntersuchung ist die FDG-PET noch nicht etabliert.
Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?
Die Behandlung ist abhängig von der Größe des Tumors, vom Befall der Lymphknoten in der Achselhöhle und der Metastasierung in andere Organe.
 
Chirurgische Behandlung
Die vollständige Entfernung des Tumors ist in allen Stadien Grundpfeiler der Therapie. Die Mastektomie (Entfernung der gesamten Brust) ist heute selten geworden. Unter bestimmten Umständen ist sie aber nach wie vor Therapie der Wahl, besonders wenn mehrere Tumoren in einer Brust vorhanden sind, ein ungünstiges Verhältnis zwischen Tumorgröße und Restbrustgewebe besteht oder wenn keine Strahlentherapie möglich ist.
 
Bei 70% aller Betroffenen kann heute brusterhaltend operiert werden. Die Operation ist kombiniert mit einer Chemo- bzw. Strahlentherapie.
 
Strahlentherapie
Nach brusterhaltender Operation wird die Bestrahlung mit 4 bis 10 mV Photonen durchgeführt. Die Gesamtdosis beträgt 50 Gy. Die Strahlenbehandlung erstreckt sich über 5 Tage innerhalb einer Woche. Im Durchschnitt liegt die Gesamtdauer der Bestrahlung bei 5 bis 7 Wochen je nach Höhe der Einzel- und Gesamtdosis.
 
Medikamentöse Therapie
Zur medikamentösen Therapie zählen hormonelle Therapiemaßnahmen (z. B. Antiöstrogene oder Medikamente, die die Eierstockfunktion ausschalten) und die zytostatische (zellabtötende) Chemotherapie. Oft werden beide Therapieverfahren miteinander kombiniert.
Untersuchungsprotokoll
1. Patientenvorbereitung
Oberkörper freimachen.
2. Lagerung zur c/c-Aufnahme (CC)
Patientin steht aufrecht, Brust wird auf den Filmhalter gelegt, der Oberkörper der Patientin wird soweit zur Gegenseite gedreht, dass das im äußeren oberen Quadranten gelegene Drüsengewebe mit dem axillären Drüsenausläufer vollständiabgebildet wird. Die Kompression erfolgt langsam und gleichmäßig um einen Dicke- und Dichteausgleich zu erzielen und das Drüsengewebe aufzuspreizen. Die Mamille muss bei allen Aufnahmen in der Mitte der Brust liegen. Bleischürze anlegen.
3. Lagerung zur medio-lateralen Aufnahme (MLO)
Patientin steht rein seitlich. Der Filmhalter befindet sich in Höhe des Manubriums. Röhre und Filmhalter werden 45° bis 60° gekippt, das entspricht dem Verlauf des Pektoralmuskels. Patientin legt den Oberarm auf den oberen Rand des Filmhalters. Die Brust wird zwischen Tubus und Filmhalter komprimiert. Die Brust wird so komprimiert, dass sich die Mamille in Filmmitte befindet. Bleischürze anlegen.
4. Kontrastmittel
Art und Menge: kein KM.
5. Zentrierung CC-Aufnahme
Zentralstrahl senkrecht auf die Mitte der Brust im kraniokaudalen Strahlengang, korrekte Seitenbezeichnung, Aufnahme in Atemstillstand.
6. Zentrierung MLO-Aufnahme
Zentralstrahl ist auf die Mitte der Brust etwas über Mamillenhöhe gerichtet, damit der Axillarausläufer dargestellt wird.
7. Nachverarbeitungen/Rekonstruktionen
Keine
7. Weiterführende Untersuchungen:
Stanzbiopsie zur Sicherung des Befundes
8. Anmerkung
keine
Abbildung 3:
Kranio-kaudale Aufnahme rechts
Abbildung 4:
Medio-laterale (oblique) Aufnahme rechts
Kranio-kaudale Aufnahme rechts Medio-laterale (oblique) Aufnahme rechts
Dieser Fall wurde uns zur Verfügung gestellt von:
DRK Kliniken Berlin Köpenick, Röntgeninstitut, 12559 Berlin
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