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Dr. Wolf, Beckelmann und Partner
Konventionelles Röntgen Gelenke
Sprunggelenksfraktur

Anamnese
Die 48 Jahre alte Patientin ist beim Spazierengehen auf einer vereisten Pfütze ausgerutscht und gestürzt. Sie ist nicht mehr in der Lage, ihr rechtes Bein zu belasten. Zur Erstversorgung kommt sie in die chirurgische Ambulanz und wird zum Röntgen geschickt. Die Röntgenaufnahmen zeigen eine Fraktur des rechten oberen Sprunggelenkes mit Beteiligung des Innen- und Außenknöchels und Ausriss der hinteren Tibiakante.
Anatomie des oberen Sprunggelenks
Das obere Sprunggelenk wird gebildet von der Malleolengabel, der Unterschenkelknochen und dem Talus. Das obere Sprunggelenk ist ein Scharniergelenk mit quer gelagerter Achse. Die Bewegungsmöglichkeiten sind das Heben des Fußrückens (Dorsalextension) und das Senken (Plantarflexion). Die Gelenkkapsel umfasst nur den Raum zwischen den beiden Malleolen. Sie ist seitlich durch Bänder verstärkt, um ein Abknicken des Fußes gegen den Unterschenkel zu hemmen.
Einteilung der Frakturen des oberen Sprunggelenks
Frakturen des oberen Sprunggelenkes sind die häufigsten Bruchverletzungen der unteren Extremität. Sie entstehen meist durch Umknicken des Fußes. Die Frakturen des OSG werden allgemein nach Weber eingeteilt. Hierfür ist die Lage der Fibulafraktur zur tibiofibularen Syndesmose ausschlaggebend.
Abbildung 1:
Anatomie des Sprunggelenks
Anatomie des Sprunggelenks
Fraktur Typ Weber A
Hierbei handelt es sich um eine Querfraktur des Malleolus lateralis unterhalb der unverletzten Syndesmose.
 
Fraktur Typ Weber B
Fraktur des Malleolus lateralis in Höhe des Syndesmose, evtl. mit Zerreißen der Syndesmose und Innenknöchelfraktur.
 
Fraktur Typ Weber C
Die Fraktur der Fibula liegt in ganzer Ausdehnung oberhalb der Syndesmose, mit Einriss der Membrana interossea distal der Fraktur.
Abbildung 2:
Einteilung der Sprunggelenksfrakturen nach Weber
Links: von oben nach unten Weber A , B , C
Rechts: Maisonneuve Fraktur
Einteilung
Sonderform: hohe Weber C oder Maisonneuve Fraktur, meist mit Begleitverletzungen des Innenknöchels (Distorsion des Bandapparates bzw. Innenknöchelfraktur) und Ausriss der hinteren Tibiakante (Volkmann-Dreieck).
 
Die o. g. Frakturen sind Luxationsfrakturen, die sich in der Regel spontan reponieren. Ist dies nicht der Fall, muss eine Reposition (Einrichtung) erfolgen, da die Weichteile des Fußes durch den inneren Druck ernährungsbedingt gefährdet sind.
Symptome einer Fraktur
Als sichere Frakturzeichen gelten Reibegeräusche (Crepitatio) bei Bewegung, Achsenfehlstellung und ein entsprechender Röntgenbefund. Unsichere Frakturzeichen sind Schmerzen, Funktionsstörung und Hämatom.
Welche Diagnosemöglichkeiten gibt es?
Die Diagnose wird über einen entsprechenden klinischen Befund und eine Röntgenaufnahme in 2 Ebenen gestellt.
Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?
In Abhängigkeit der Fraktur (Fraktureinteilung) erfolgt entweder eine nichtoperative konservative Therapie oder eine Operation zur Wiederherstellung einer regelrechten Gelenkanatomie.
 
Konservative Therapie
In der Regel handelt es sich bei der konservativen Therapie um einen Unterschenkelgipsverband. Die konservative Therapie ist bei allen nicht dislozierten (verschobenen) Frakturen und bei Frakturen ohne Verletzung der Syndesmose möglich. Frakturen des Typ Weber A erfüllen diese Voraussetzungen.
 
Komplikationen
→ Abrutschen der Fraktur
→ Druckschäden durch Gips
→ Pseudoarthrose (Falschgelenkbildung)
→ Morbus Sudeck: schmerzhafte Dystrophie (Ernährungsstörung) und Atrophie (Schrumpfung) der Weichteile und Knochen
    an den Extremitäten)
 
Operative Therapie
Sind die Frakturenden disloziert oder die Syndesmose verletzt, ist eine operative Therapie notwendig. Handelt es sich um eine offene Fraktur, oder liegen Gefäß- und Nervenschäden vor, muss die Operation schnell erfolgen. Lediglich bei stark fortgeschrittener Schwellung im Sprunggelenksbereich muss mit der Operation gewartet werden, bis sich die Schwellung zurückgebildet hat. In der Regel handelt es sich bei der operativen Therapie um eine Plattenosteosynthese.
 
Komplikationen
→ Gefäß-, Nerven- und Sehnenverletzungen
→ Infektionen
→ Implantatlockerung
→ Pseudoarthrose
→ Morbus Sudeck
Untersuchungsprotokoll
Sprunggelenk ap.
Der Patient befindet sich in Rückenlage, das zu untersuchende Bein wird um 20° nach innen rotiert, damit sich beide Malleolen in einer Ebene befinden und der Talus nicht überlagert ist. Unterschenkel und Fuß bilden einen Winkel von ca. 90°, Sandsack über Unterschenkel, Fußsohle mit einem 45° Keil stützen, Zentralstrahl senkrecht auf Gelenkspalt und Kassettenmitte. Einblenden! Gonadenschutz anlegen.
 
Sprunggelenk seitlich
Patient befindet sich in Seitenlage, das zu untersuchende Bein liegt mit dem Außenknöchel auf der Kassette, Sandsack über Unterschenkel, die Zehen werden mit einem 20° Keil unterpolstert, damit sich Fibula und Tibia ineinander projizieren. Zentralstrahl senkrecht auf das Sprunggelenk und Kassettenmitte. Einblenden!
Aufnahmetechnische Parameter:
Aufnahmeart: Aufnahmetisch
Aufnahmespannung: 50 - 60  kV
Brennflecknennwert: 0,6 (≤ 1,3)
Fokus- Detektor-Abstand: 105 cm
Belichtungsautomatik: ohne
Streustrahlenraster: ohne
Bildempfängerdosis: ≤ 10  μGy, SC 200

Pädiatrische Besonderheiten
Aufnahmeart: Aufnahmetisch
Zusatzfilterung: 1 mm Al + mindestens 0,1 mm Cu
Brennflecknennwert: 0,6 (≤ 1,3)
Belichtungsautomatik: ohne
Streustrahlenraster: ohne
Bildempfängerdosis: ≤ 5  μGy, SC 400
Strahlenschutz: Bleigummiabdeckung der unmittelbar anschließenden Abschnitte des Körperstamms.
Abbildung 4:
Sprunggelenk rechts ap
Innen- und Außenknöchelfraktur
Innen- und Außenknöchelfraktur
Abbildung 5:
Sprunggelenk rechts seitlich Ausriss der hinteren Tibiakante (Volkmann-Dreieck)
seitlich Ausriss der hinteren Tibiakante

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